Apendicectomia

Desde el descubrimiento de la apendicitis un siglo antes, el estándar de oro para el tratamiento de la apendicitis es la appendectomy (1). El proceso quirúrgico mediante el cual se extrae un apéndice se conoce como appendectomy. Por lo general, la extracción quirúrgica de un apéndice se realiza cuando hay una emergencia para manejar un apéndice inflamado (2). La appendectomy es una de las cirugías más comunes realizadas en los Estados Unidos para tratar la apendicitis aguda (3). A nivel mundial, la apendicitis aguda también es una condición comúnmente tratada mediante cirugía que prevalece en ciento sesenta individuos por cada cien mil en Oriente Medio, mientras que la prevalencia se cuenta por doscientos seis individuos por cada cien mil en Asia (4, 5).

INDICACIONES

La appendectomy se usa para tratar la apendicitis no complicada y complicada, la apendicitis sospechosa, la enfermedad de Crohn en el apéndice, la diverticulosis del apéndice y el neoplasma del apéndice (6). Cuando el apéndice vermiforme se inflama, esto resulta en apendicitis (7). Además, la appendectomy es una opción segura, definitiva y efectiva para el manejo de la apendicitis no perforada (8-10). Se debe evitar la cirugía inmediata en pacientes con abscesos, phlegmon y síntomas que persisten durante un período más largo. Esto se debe a que la inflamación y las adherencias densas es probable que estén presentes en estos pacientes que tienen un vínculo con mayor morbilidad (11).

La appendectomy debe realizarse de inmediato en caso de absceso perforado de apendicitis cuando la inestabilidad de sepsis se debe a la perforación libre del apéndice. Se ejecuta como un medio de rescate appendectomy cuando el tratamiento no invasivo preliminar con drenaje percutáneo o antibióticos no da resultados fructíferos o en el caso de que el tamaño del absceso apendicular sea pequeño o el absceso sea inaccesible para el drenaje percutáneo debido a su gran tamaño (12).

Los pasos del procedimiento

La appendectomy se realiza de dos maneras; appendectomy abierto y laparoscópico appendectomy. El estándar de oro es la appendectomy abierta, mientras que la appendectomy laparoscópica es un procedimiento menos invasivo pero más nuevo.

1. Appendectomy abierto: se realiza una incisión oblicua a través del punto de McBurney en la fosa iliaca derecha. Esto permite un acceso al base del apéndice sin importar la ubicación del extremo. Como alternativa, se puede usar la imagen preoperatoria para ayudar a hacer la incisión en el punto en que la sensibilidad es máxima o en la ubicación del apéndice. Se usa un escalpel para cortar la dermis y la epidermis. La aponeurosis externa se diseca mediante electrocoagulación y disección blunt. De forma superolateral a inferomedial, se abre la aponeurosis externa a lo largo de sus fibras para descubrir el músculo oblicuo interno subyacente. Estos músculos se cortan entonces perpendiculares a sus fibras para descubrir los músculos transversos del abdomen, que luego se cortan de forma similar para descubrir el peritoneo (13).

Con pinzas, el cirujano agarra el peritoneo y con un cuchillo de 15 cuchillas, se hace un corte. Ahora, la atención se centra en localizar el apéndice. Si el ciego es visible, se puede usar como guía para reconocer el apéndice. Se agarra la taenia coli con pinzas atraumáticas y se extiende hasta que se logre la externalización del apéndice. Como alternativa, el apéndice se puede localizar pasando los dedos en los alrededores del ciego, comenzando superolateralmente y avanzando anteromedialmente. Una vez reconocido, se realiza la disección de la mesoapendice, se usa una pinza para dividir los vasos apendiculares y se usan suturas de seda para ligarlos. Se usan suturas reabsorbibles o cualquier otra según la preferencia del cirujano para cerrar la piel (14).

• Appendectomy laparoscópico: se hace una incisión de 12 mm infraumbilicalmente y se usa gas de dióxido de carbono para inflar el estómago, ya sea usando la técnica de Hasson o una aguja de Veress, y luego se introduce un laparoscopio de ángulo de 5 mm. Luego, por encima del hueso púbico, se coloca un puerto de 5 mm y luego se coloca un segundo puerto del mismo tamaño en la sección inferior izquierda lateralmente. Desde el puerto colocado lateralmente, se introduce un laparoscopio. Los puertos en línea media se usan por el cirujano para operar (15).

Las complicaciones

La tasa de mortalidad asociada con la appendectomy es pequeña y, por lo tanto, se considera una práctica segura. Las complicaciones comunes incluyen infección en el sitio de la cirugía, ya sea una simple herida infectada o un absceso intraabdominal. Las posibilidades de ocurrencia son más altas en pacientes con apendicitis perforada (16).

 

Fuentes

1. Sallinen V, Akl EA, You JJ, Agarwal A, Shoucair S, Vandvik PO, et al. Meta-analysis of antibiotics versus appendicectomy for non-perforated acute appendicitis. Br J Surg. 2016 May;103(6):656–67.
2. John Hopkins Medicine. Appendectomy [Internet]. 2019 [cited 2022 Aug 6]. Available from: https://www.hopkinsmedicine.org/health/treatment-tests-and-therapies/appendectomy
3. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol. 1990 Nov;132(5):910–25.
4. Ferris M, Quan S, Kaplan BS, Molodecky N, Ball CG, Chernoff GW, et al. The Global Incidence of Appendicitis: A Systematic Review of Population-based Studies. Ann Surg. 2017 Aug;266(2):237–41.
5. Sartelli M, Baiocchi GL, Di Saverio S, Ferrara F, Labricciosa FM, Ansaloni L, et al. Prospective Observational Study on acute Appendicitis Worldwide (POSAW). World J Emerg Surg. 2018 Apr 16;13(1):19.
6. Barlow A, Muhleman M, Gielecki J, Matusz P, Tubbs RS, Loukas M. The vermiform appendix: a review. Clin Anat N Y N. 2013 Oct;26(7):833–42.
7. Jones MW, Lopez RA, Deppen JG. Appendicitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 [cited 2022 Aug 6]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493193/
8. Schuster KM, Holena DN, Salim A, Savage S, Crandall M. American Association for the Surgery of Trauma emergency general surgery guideline summaries 2018: acute appendicitis, acute cholecystitis, acute diverticulitis, acute pancreatitis, and small bowel obstruction. Trauma Surg Acute Care Open. 2019;4(1):e000281.
9. Di Saverio S, Podda M, De Simone B, Ceresoli M, Augustin G, Gori A, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg WJES. 2020 Apr 15;15(1):27.
10. Rushing A, Bugaev N, Jones C, Como JJ, Fox N, Cripps M, et al. Management of acute appendicitis in adults: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2019 Jul;87(1):214–24.
11. Mentula P, Sammalkorpi H, Leppäniemi A. Laparoscopic Surgery or Conservative Treatment for Appendiceal Abscess in Adults? A Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2015 Aug;262(2):237–42.
12. Cheng Y, Xiong X, Lu J, Wu S, Zhou R, Cheng N. Early versus delayed appendicectomy for appendiceal phlegmon or abscess. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 2;6:CD011670.
13. Cavalli M, Bruni PG, Lombardo F, Morlacchi A, Andretti Amodeo C, Campanelli G. Original concepts in anatomy, abdominal-wall surgery, and component separation technique and strategy. Hernia J Hernias Abdom Wall Surg. 2020 Apr;24(2):411–9.
14. Okamoto S, Otowa Y, Fujinaka R, Arai K, Murata K, Mii Y, et al. Purse-string suture after ligating by end loop for the closing of the appendiceal stump is an alternative for endo stapler in selected cases: A propensity score-matched study. Asian J Endosc Surg. 2021 Oct;14(4):775–81.
15. Ferzli GS, Fingerhut A. Trocar placement for laparoscopic abdominal procedures: a simple standardized method. J Am Coll Surg. 2004 Jan;198(1):163–73.
16. Lemieur TP, Rodriguez JL, Jacobs DM, Bennett ME, West MA. Wound management in perforated appendicitis. Am Surg. 1999 May;65(5):439–43.