COLECISTECTOMÍA

La colecistectomía es la extirpación de la vesícula biliar, que es una de las técnicas quirúrgicas más populares en EE. UU., Y cada año se realizan cerca de 1,2 millones de extracciones quirúrgicas de la vesícula biliar. La técnica estándar de oro para la colecistectomía era la técnica abierta antes de 1991, que incluía la realización de un colangiograma intraoperatorio. Después de este procedimiento, los pacientes suelen pasar de dos a seis días en el hospital. Sin embargo, a finales de la década de 1980, con la llegada de las técnicas y cirugías laparoscópicas, la colecistectomía laparoscópica se ha convertido en el enfoque de oro (1). Con esta técnica, el resultado general de la colecistectomía electiva aumentó en un treinta por ciento. En la actualidad, el 92 por ciento de las colecistectomías se realizan laparoscópicamente. Sin embargo, en áreas menos prósperas, la técnica abierta para la colecistectomía sigue siendo común (2).

INDICACIONES

Las indicaciones han disminuido para realizar la colecistectomía abierta después de iniciar la técnica laparoscópica. La colecistectomía abierta se realiza en el two to ten por ciento de los casos cuando es necesario convertir la técnica laparoscópica a abierta. Las razones podrían ser varias. Las indicaciones para cambiar la colecistectomía laparoscópica a abierta incluyen sangrado incontrolado, piedras almacenadas en el ducto biliar, lesión del ducto biliar, variaciones anatómicas, adherencias, inflamación extrema y exploración del conducto biliar común. Se planea una colecistectomía abierta en el caso de cáncer de la vesícula biliar, cirrosis, cirugías extensas del abdomen superior con adherencias y la presencia de otras enfermedades, especialmente la diabetes mellitus (3,4). La técnica laparoscópica de colecistectomía está indicada para tratar la discinesia biliar, la colecistitis aguda y crónica, la colestasis sintomática, la pancreatitis por cálculos biliares, la colecistitis acalculosa y los pólipos / masas de la vesícula biliar (5).

Los pasos del procedimiento

Colecistectomía abierta: se prepara y anestesia al paciente. Se realiza una incisión en la región subcostal derecha o en la línea media superior (incisión de Kocher). Se utilizan retractores y packs para obtener una exposición adecuada. El cirujano identifica todas las estructuras de la porta hepatis y sujeta la vesícula biliar con pinzas y la manipula para lograr una buena visualización. El cirujano decide entonces si extraer la vesícula biliar del triángulo de Calot o por la vía de abajo hacia arriba.

Durante el desarrollo del triángulo de Calot, se incisa la peritoneo que recubre la arteria cística y el conducto anteriormente y posteriormente. El fondo de la vesícula biliar se sujeta con pinzas de esponja para retenerla y se retrae hacia el extremo anterior del cuerpo. Esto estira el conducto cístico. En primer lugar, el cirujano identifica el conducto cístico y lo divide de manera similar a la arteria cística entre los hemoclips. Ya sea con un bisturí armónico o una electrocoagulación, se desprende la vesícula biliar del lecho hepático y se extrae (6). El cirujano cierra el abdomen de la manera estándar de mult capas.

Colecistectomía laparoscópica: el procedimiento comienza después de administrar anestesia al paciente y la intubación. Con dióxido de carbono, se infla el abdomen a 15mmHg. El siguiente paso es la colocación del trocar para lo cual se realizan pequeños cortes. Uno se hace supraumbilical, uno subxifoide y dos están en el subcostal derecho. Con la ayuda de instrumentos largos y un laparoscopio que tiene una cámara en el extremo, la vesícula biliar se retrae sobre el hígado. Esto expone el triángulo hepatocístico. Se ejecuta una dissectomía cuidadosa para obtener una vista segura de evaluación.

Esta vista incluye limpiar cualquier tejido graso y fibroso alrededor del triángulo hepatocístico, asegurarse de que solo dos estructuras en forma de tubo entren en la base de la vesícula biliar y, por último, visualizar la placa cística cuando la vesícula biliar se separa del hígado desde su tercera parte inferior. Después de lograr esta vista, se realiza el aislamiento de la arteria cística y el conducto, que luego se sujetan. Ambas estructuras se transectan. La vesícula biliar se desprende y luego se extrae del lecho hepático con un bisturí armónico o electrocoagulación (7).

Las complicaciones

La tasa de complicaciones de la colecistectomía abierta es mayor que la técnica laparoscópica (16 por ciento frente a 9 por ciento, respectivamente) (8,9). Dado que el tamaño de la incisión es mayor que la cirugía laparoscópica, existe una gran posibilidad de hematoma, formación de hernia y infección de la herida con la técnica abierta (10). La complicación común de la colecistectomía laparoscópica no se limita a, sino que también incluye infecciones, sangrado y daños a las estructuras cercanas. Dado el carácter vascular del hígado, la complicación prevalente es el sangrado. La lesión iatrogénica al conducto hepático / biliar común es la complicación más grave. Cuando se dañan estas estructuras, se necesita realizar otra cirugía para evitar el flujo de bilis hacia los intestinos (11).

Referencias:

1. Gallstones and laparoscopic cholecystectomy. NIH Consens Statement. 1992 Sep 14;10(3):1–28.
2. Silverstein A, Costas-Chavarri A, Gakwaya MR, Lule J, Mukhopadhyay S, Meara JG, et al. Laparoscopic Versus Open Cholecystectomy: A Cost-Effectiveness Analysis at Rwanda Military Hospital. World J Surg. 2017 May;41(5):1225–33.
3. Stanisic V, Milicevic M, Kocev N, Stanisic B. A prospective cohort study for prediction of difficult laparoscopic cholecystectomy. Ann Med Surg 2012. 2020 Dec;60:728–33.
4. Quillin RC, Burns JM, Pineda JA, Hanseman D, Rudich SM, Edwards MJ, et al. Laparoscopic cholecystectomy in the cirrhotic patient: predictors of outcome. Surgery. 2013 May;153(5):634–40.
5. Strasberg SM. Tokyo Guidelines for the Diagnosis of Acute Cholecystitis. J Am Coll Surg. 2018 Dec;227(6):624.
6. Parra-Membrives P, Díaz-Gómez D, Vilegas-Portero R, Molina-Linde M, Gómez-Bujedo L, Lacalle-Remigio JR. Appropriate management of common bile duct stones: a RAND Corporation/UCLA Appropriateness Method statistical analysis. Surg Endosc. 2010 May;24(5):1187–94.
7. Wakabayashi G, Iwashita Y, Hibi T, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, et al. Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis: safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis (with videos). J Hepato-Biliary-Pancreat Sci. 2018;25(1):73–86.
8. Antoniou SA, Antoniou GA, Koch OO, Pointner R, Granderath FA. Meta-analysis of laparoscopic vs open cholecystectomy in elderly patients. World J Gastroenterol. 2014 Dec 14;20(46):17626–34.
9. Coccolini F, Catena F, Pisano M, Gheza F, Fagiuoli S, Di Saverio S, et al. Open versus laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Systematic review and meta-analysis. Int J Surg Lond Engl. 2015 Jun;18:196–204.
10. Kuga D, Ebata T, Yokoyama Y, Igami T, Sugawara G, Mizuno T, et al. Long-term survival after multidisciplinary therapy for residual gallbladder cancer with peritoneal dissemination: a case report. Surg Case Rep. 2017 Dec;3(1):76.
11. Schreuder AM, Busch OR, Besselink MG, Ignatavicius P, Gulbinas A, Barauskas G, et al. Long-Term Impact of Iatrogenic Bile Duct Injury. Dig Surg. 2020;37(1):10–21.