Costillas y Fijacion Externa

La lesión más frecuente que se produce después de un trauma contuso en el tórax es la fractura de costilla y representa el 50% de los daños no penetrantes. De todos los pacientes ingresados en un hospital después de un trauma contuso en el tórax, el 10% presenta una o más costillas fracturadas (1). El dolor crónico, junto con una mayor mortalidad y morbilidad, está relacionado con las fracturas de costilla (2). La fijación de costillas o la estabilización y fijación quirúrgicas de costillas (SSRF, por sus siglas en inglés) se está utilizando cada vez más para el tratamiento de las fracturas desplazadas de las costillas. Se realiza comúnmente una estructura de placa externa con SSRF que a menudo requiere la movilización del tejido blando y una extensa disección (3).

Los pacientes con un patrón de lesión de tórax flail pueden beneficiarse de la fijación de costillas con neumonía, duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, menor mortalidad y necesidad de traqueotomía (1,4). Sin embargo, la mayoría de los pacientes con fracturas de costilla no presentan un tórax flail. Se ha incrementado el uso de SSRF para las fracturas de costilla sin tórax flail debido a las complicaciones asociadas con las fracturas de costilla y el resultado ha sido una tasa reducida de muerte y comorbilidades (5,6).

INDICACIONES

La fijación de costillas y placas externas está indicada en aquellos individuos con 5 costillas o más fracturadas con un flail, especialmente en aquellos individuos que necesitan ventilación no invasiva o invasiva a presión positiva (7). También está indicado en individuos que presentan movimiento paradójico visible de la pared del tórax. Otras indicaciones incluyen fracturas múltiples de costillas que se desplazan bicorticalmente, costillas fracturadas que actuar como objetos perforantes, la combinación de costillas fracturadas y desplazadas con fracturas esternales o/y fracturas o fracturas de clavícula del eje medio desplazadas ipsilateralmente. Además, la fijación de costillas y placas externas se puede utilizar en el caso de dolor incontrolado asociado con el fallo del tratamiento no invasivo, deformidad del tórax, especialmente con un volumen torácico disminuido, el paciente con síndrome de dificultad respiratoria aguda con inestabilidad de la caja torácica, el desplazamiento de costillas fracturadas identificado durante la toracotomía debido a cualquier otra causa y el dolor crónico en el caso de una no-unión de costillas sintomática (8).

Los pasos del procedimiento

La fijación de costillas se realiza generalmente bajo anestesia general. El cirujano hace una incisión en la piel, levanta los colgajos subcutáneos y descubre los músculos subyacentes. Siempre que sea posible, el cirujano divide la pared del tórax en línea con las fibras. Se hace que el paciente se acueste en posición supina para acceder a la fractura anterior, en posición lateral decúbito para acceder a la fractura posterior o en posición prono para acceder a la fractura paravertebral, posterior de la costilla. Una vez que el cirujano reduce la fractura y restaura el contorno de la costilla, toma la medición precisa del grosor de la costilla con la ayuda de una pinza. El cirujano hace 3 agujeros para tornillos en cada extremo de la fractura que se empaquetarán con tornillos bicorticales según el principio común de fijación de fracturas.

El cirujano elige la longitud de la placa de acuerdo con el tipo de fractura y la contornea de acuerdo con el porcentaje de costilla, ya sea manualmente o utilizando un instrumento dedicado a la flexión de la placa. Una vez que se logra la forma deseada de la placa, el cirujano puede sujetarla con una pinza sobre la costilla y primero con el primer tornillo o usar un instrumento para sujetar la placa sobre la costilla. Luego coloca el resto de los tornillos en un solo lugar de la fractura. Antes de colocar los tornillos en el segundo lado, el cirujano verifica que la posición anatómica de la fractura reposicionada se mantenga aún. Los cirujanos aseguran la hemostasia antes de cerrar. Se coloca un tubo de drenaje en la cavidad torácica si el cirujano ha abierto la cavidad pleural. Esto se hace para drenar el aire o cualquier líquido retenido. Las capas musculares se cierran con suturas continuas que pasan a través de los tejidos subcutáneos. Al final, se utilizan suturas absorbibles intradermales o interrumpidas para cerrar la piel (9).

Las complicaciones

Relativamente, hay menos incidencias de complicaciones de implantes y cirugía relacionadas con la fijación de costillas. Las complicaciones suelen incluir nonunion, sangrado, infección y complicación relacionada específicamente con el implante, como falla del implante e irritación. Sin embargo, la infección relacionada con la fractura es bastante poco común después de la fijación de una costilla fracturada. También se reporta la infección de la herida como una complicación. Las infecciones pueden ocurrir en la osteomielitis crónica, la cicatrización comprometida de la fractura, la terapia prolongada con antibióticos o la reducción de la funcionalidad. Esto a menudo aumenta la necesidad de un desbridamiento radical amplio con la eliminación del implante (10).  

Referencias:

1. Kasotakis G, Hasenboehler EA, Streib EW, Patel N, Patel MB, Alarcon L, et al. Operative fixation of rib fractures after blunt trauma: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Mar;82(3):618–26.
2. Witt C, Bulger E. Comprehensive approach to the management of the patient with multiple rib fractures: A review and introduction of a bundled rib fracture management protocol. Trauma Surg Acute Care Open. 2017 Jan 5;2:e000064.
3. Anderson D, Goldman D, Moritz T, Korzhuk A. Internal thoracic rib plating: A minimally invasive system for the management of displaced rib fractures. J Cardiothorac Trauma. 2019;
4. Slobogean GP, MacPherson CA, Sun T, Pelletier ME, Hameed SM. Surgical fixation vs nonoperative management of flail chest: a meta-analysis. J Am Coll Surg. 2013 Feb;216(2):302-311.e1.
5. Pieracci FM, Agarwal S, Doben A, Shiroff A, Lottenberg L, Whitbeck SA, et al. Indications for surgical stabilization of rib fractures in patients without flail chest: surveyed opinions of members of the Chest Wall Injury Society. Int Orthop. 2018 Feb;42(2):401–8.
6. Fitzgerald MT, Ashley DW, Abukhdeir H, Christie DB. Chest Wall Stabilization Leads to Shortened Chest Tube Stay Time in Rib Fracture Patients after Traumatic Chest Wall Injury. Am Surg. 2018 May 1;84(5):680–3.
7. de Moya M, Nirula R, Biffl W. Rib fixation: Who, What, When? Trauma Surg Acute Care Open. 2017 Apr 27;2(1):e000059.
8. Fokin AA, Hus N, Wycech J, Rodriguez E, Puente I. Surgical Stabilization of Rib Fractures: Indications, Techniques, and Pitfalls. JBJS Essent Surg Tech. 2020 Jun;10(2):e0032.
9. Kocher GJ, Al-Hurani M, Minervini F. Surgical fixation of rib fractures: how I do it. J Vis Surg [Internet]. 2020 Apr 5 [cited 2022 Aug 9];6(0). Available from: https://jovs.amegroups.com/article/view/32600
10. Peek J, Beks RB, Hietbrink F, Heng M, De Jong MB, Beeres FJP, et al. Complications and outcome after rib fracture fixation: A systematic review. J Trauma Acute Care Surg. 2020 Aug;89(2):411–8.